胶州市精准脱贫医疗保险及养老保障保险工作实施方案

　　为完善扶贫保障体系，强化保险的扶贫保障功能，加快推进我市贫困人口“两线（低保线和贫困线）合一”，助推率先完成精准脱贫任务，根据保监会、国务院扶贫办《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》（保监发〔2016〕44号）、中国人民银行青岛市中心支行等九部门联合下发的《青岛市金融助推脱贫攻坚实施方案》（青银发〔2016〕102号）和胶州市委、市政府《率先完成农村精准脱贫任务的实施方案》（胶发〔2016〕3号）等有关文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻中央、省、青岛和我市关于精准脱贫的决策部署，加快推进“两线（低保线和贫困线）合一”，深化我市精准脱贫工作，构建精准脱贫长效机制，确保建档立卡贫困人口实现稳定持续脱贫。

　　二、工作目标

　　通过开展精准脱贫医疗保险业务，实现全市建档立卡贫困人口中非低保人群住院医疗费用个人自负部分和低保人群保障水平“并轨”；通过开展精准脱贫养老保障保险业务，提高60周岁及以上非低保贫困人口养老金标准，实现全市60周岁及以上建档立卡贫困人口中非低保人群和低保人群养老保障标准“并轨”。

　　三、工作内容

　　（一）精准脱贫医疗保险

　　1.参保对象。全市符合帮扶救助条件的建档立卡非低保贫困人口。

　　2.保险费用及补贴标准。保险费用按照610元/人/年（包含住院及门诊大病）的标准收取。由市财政全额承担。

　　3.保险期限。保险期限为一年，从投保之日起至满一年时止，到期可续保。

　　4.保障标准。参保人员因病住院和门诊大病治疗期间，年度内发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大病医疗保险支付及各类医疗救助以后，符合社会基本医疗保险统筹范围内的个人自负部分，按报销比例90%的标准给予赔付。

　　5.承保机构及范围。承保机构由招标产生。承保范围为参保人员住院和门诊大病治疗期间，年度内发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大病医疗保险支付及各类医疗救助以后，符合社会基本医疗保险统筹范围内的个人自负部分。

　　6.合作模式。精准脱贫医疗保险试点期限2年，在试点期限内采用大病保险合作模式。考虑到保险公司盈利及成本，每个自然年度内，若保险赔付率小于80%，则80%以内剩余部分（80%-赔付率）全部返还胶州市财政。若保险资金发生亏损（保费-赔款<0），20%以内的亏损部分由保险公司方承担；20%以上的亏损部分，由政府承担。

　　通过测算，综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素，完善激励和约束相结合的评价机制，实现保险资金收支平衡，保本微利。合同期内根据每个自然年度保险资金收支情况，对下年度收支标准进行调整。试点期结束后，在总结试点经验的基础上，拟定市场化运作方案。

　　7.理赔流程。由市人力资源社会保障局会同市卫生和计划生育局研究制定保险发生后报销理赔办法，实现即时结算。异地就医情况按现行报销办法办理。

　　（二）精准脱贫养老保障保险

　　1.参保对象。全市符合帮扶救助条件的60周岁及以上建档立卡非低保贫困人口。

　　2.保险费用。保险费用按照3960元/人/年的标准收取。由市财政全额承担。

　　3.保障标准。由市扶贫办按照建档立卡贫困户的贫困程度确定具体发放标准，但平均每人每月不超过330元。

　　4.承保机构。承保机构由招标产生。保险公司免费提供服务。

　　5.发放流程。由保险公司每月按约定时间发放至参保人员的个人银行账户。

　　四、工作要求

　　（一）明确责任分工。精准脱贫医疗保险及养老保障保险是推动我市率先完成精准脱贫任务、建立精准脱贫长效机制的重要组成部分，各有关单位要高度重视，积极参与。具体责任分工如下：

　　1.各镇、街道办事处：按照贫困人口动态管理的要求，对需帮扶救助的贫困家庭进行动态识别评估，及时审核确定需纳入精准脱贫医疗保险和养老保障保险的建档立卡贫困人口名单。需纳入医疗保险的贫困人口每年一识别；需纳入养老保险的贫困人口每月一识别，并及时将名单提报市扶贫办。

　　2.市民政局：动态核定低保家庭成员、低保边缘家庭成员、中低收入家庭成员，并及时将名单提报市扶贫办。