2023年，市医疗保障局紧紧围绕 “项目落地年”各项部署，着力为群众提供更有温度、更有效率的医疗保障服务，推动医疗保障事业高质量发展。截至目前，实现医保参保89万人，基金收入21亿元，发生费用13.3亿元，其中区域内发生费用7.2亿元，累计提供163万人次医保结算服务，获评市局“基金监管执法检查先进单位”荣誉称号，成功入选省局长期护理保险高质量发展典型“揭榜挂帅”单位。现将胶州市医疗保障局2023年监督执法工作开展情况汇报如下：

一、全力推进法治医保建设

一是全力打造法治医保体服务管理体系建设。紧紧围绕全市医疗保障领域发展任务，持续深化法治政府建设，全面贯彻落实依法行政，将普法宣传教育与专项执法行动相结合，优化行政执法流程，促进我市医疗保障事业健康发展，营造良好的法治舆论环境，增强群众获得感、幸福感、安全感。二是做好重大决策合法性审查。明确各项重大行政决策实施、承办、执行和审查的主体责任并严格落实到位。三是严格行政执法主体和人员资格管理。加强法治培训，强化执法人员法律法规意识，完成系统内所有行政执法人员实现100%持证执法。

二、推进依法行政工作

（一）2023年行政执法情况。2023年，我局开展行政检查38次，行政处罚案件2件，无行政强制案件。

（二）建立“三大平台”，夯实严密有力的基金监管体系。坚持大数据“赋能”、多部门“联动”、全社会“参与”的思路，始终把基金监管作为部门首责、主责。一是建立智能监控平台。针对手工审核、事后监管的短板和不足，学习长沙市做法，与长沙市智慧眼科技股份有限公司探索合作，创新实施智能干预办法，利用物联网技术实现医嘱信息和诊疗设备并联监管，把血液透析等易发生风险项目作为监控重点，将监管前置，坚决打击基层医疗机构挂床住院等违规行为。二是建立协同监管平台。与卫健部门建全涉嫌违法违规案件查处合作备忘录，与公安部门建全欺诈骗保案件查处和移送机制，与市场监管部门建全案件联办“快速通道”，形成包括信息共享、联合行动、联合惩戒等一批具有稳定性和约束力的有效工作制度。三是建立社会监督平台。广泛开展医保普法教育，在电视台、微信公众平台、微博滚动播放自编自演的宣传片《我被住院了》，及时曝光典型欺诈骗保案例，用好社会义务监督员开展广泛监督，特别是在农村，要将基金安全政策“武装到”新村书记、退休教师、农民企业家等“能人”身上，发挥带动作用，让广大群众成为基金安全的“执纪人、鸣铃人”。

（三）行政执法规范化。全面落实行政执法责任制，持续规范行政执法行为，依法及时确认和公布行政执法主体，加强行政执法人员资格审核，行政执法人员持证率达到100%。加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，2023年，我局联合市市场监管局和市卫健局等部门开展“双随机、一公开”行政检查。通过“双随机、一公开”系统随机抽取18家定点医药机构，由联合检查组进行现场检查。全年完成我市763家定点医药机构全覆盖稽查，联合青岛市局和城阳区先后开展了飞行检查、精神类专科、超量开药等七项专项行动，追回违规医保基金780余万元，暂停两家定点医药医保局医疗机构医保业务。

（四）严格落实行政执法三项制。一是坚持政务公开原则，及时将行政执法信息全面向社会公开。借助“双随机、一公开”平台，全面准确及时主动公开行政执法主体、执法人员、检查对象、检查事项等信息并及时更新；现场执法时主动出示行政执法证件，亮明身份，主动告知当事人执法事由、执法依据、权利义务；完成了18家定点医药机构“双随机、一公开”监督检查，检查结果予以公示。二是严格依法行政，确保执法人员执法过程合法合规，提升执法水平。在执法过程中通过执法记录仪等执法装备，落实行政执法全过程记录。严格执法程序开展行政执法工作，建立完善行政执法档案管理。三是落实行政执法决定法制审核制度。对于重大行政执法决定法制审核案件均由局办公会讨论决定，集体审议重大行政执法案件，必要时邀请法律顾问参加案件审核。注重法律知识培训学习，加强执法人员队伍建设，不断提高分析问题、解决问题能力。

（五）行政执法人员培训情况，2023年度开展行政执法人员培训期数3期，组织执法人员多次参加青岛市局和胶州市司法局开展的行政执法大比武考试，获得个人二等奖、集体三等奖的优异成绩。

四、加强法治能力学习

2023，先后开展基金监管警示约谈会、医保明白人、药品集中采购培训等多项学法活动。特别是注重吃透医保法规，积极参加上级部门举办的各类法治培训班，组织科室分层次自主学习。同时组织业务骨干，对全市定点医疗机构开展医保政策讲解活动，重点讲解医保政策法规，提升定点医疗机构的法律意识。

五、严格落实普法责任制

2023年，我局以“共筑医保基金防护线，管好用好群众治病钱”为主题，开展医保基金监管集中宣传月活动。活动期间，创新将稽查行动和日常服务“嵌入”宣传月活动。线上线下大力宣传解读医疗保障法律法规与政策规定，强化经办机构、定点医药机构、参保单位和全体参保人员的法治意识，自觉维护医疗保障基金安全，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

下一步，胶州市医疗保障局将继续贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，紧紧围绕市委、市政府中心工作，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，全面依法履行政府职能，认真贯彻落实行政执法“三项制度”，完善依法行政制度体系，推动行政执法科学合法，确保行政权力规范透明运行。充分发挥卫生健康、市场监管、公安等部门对定点医药机构监管优势，加大对定点医药机构的监管检查力度，加强基金监管宣传和典型案例曝光，继续保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势，推进医保基金监管工作向纵深开展，不断提升医保监管能力，为同心同向建设现代化上合新区贡献力量。