2025年，胶州市医疗保障局坚持以习近平法治思想为引领，将法治建设贯穿医保工作全领域、全过程，着力构建权责法定、执法严明、公开公正、廉洁高效的法治医保体系，为全市医疗保障事业健康发展提供坚实法治支撑。现将具体情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）高位统筹抓部署。局党组切实履行法治建设主体责任，将法治政府建设纳入年度重点工作和绩效考核体系，与医保业务工作同谋划、同部署、同推进。党组理论学习中心组发挥“关键少数”示范作用，先后两次专题学习习近平法治思想，深入领会核心要义和实践要求，以理论武装引领法治实践方向。

（二）全员普法强素养。面向全体干部职工开展多层次法治培训，举办习近平法治思想专题培训班，组织2次法治建设现场教学，通过集体观看行政诉讼庭审视频、专题研讨等形式，深化法治认知。组织全局人员系统研读《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想概论》等权威读本，推动法治理念入脑入心。针对行政执法人员开展专项培训，聚焦《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法规政策，结合医保基金监管、待遇保障等实务场景强化学习，着力培育“办事依法、遇事找法、成事靠法”的职业素养。

（三）构建法治医保服务管理体系。围绕全市医疗保障领域发展目标，将普法宣传教育与专项执法行动有机结合，既通过政策宣讲、案例解读等形式提升群众医保法治意识，又聚焦基金安全等重点领域开展精准执法，形成“普法+执法”协同推进格局。持续优化行政执法流程，简化办事环节、压缩办理时限，将法治要求转化为服务效能，着力营造公平公正的法治舆论环境，不断增强群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。

（四）严把重大决策法治关口。严格执行《医疗保障违法行为行政处罚程序规定》《胶州市医疗保障局行政执法三项制度》等制度规范，强化依法行政、文明执法意识。建立健全重大决策合法性审查机制，将法制审核嵌入执法办案和文件制定全流程：对一般程序案件、重大投诉举报案件实行“必审制”，确保执法行为合法规范；对出台实施的规范性文件，严格遵循制定程序，实现100%合法性审核，从源头上防范法律风险，维护法治统一。

（五）不断提高依法行政能力。一是2025年，我局对定点医疗机构的行政处罚全部经局办公会通过，相关证据、申诉结果全部经过三级审核，确保案件公平、公正、公开。二是全面落实监管职责，加强机制协同。与卫健、公安、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗保“利剑行动”“民营医药机构欺诈骗保和违规使用医保基金问题”“飞行检查”等专项行动，通过突击夜查、病历审核、现场检查等方式，对全市医疗机构进行全覆盖检查。截至目前，累计稽查“两定”机构650家，约谈58家，暂停39家，终止协议105家，扣除220名医师分数，追回违规费用662万元。

（六）严格落实普法责任制。2025年4月份，我局开展2025年医保基金监管集中宣传月活动。活动期间，通过线上线下大力宣传解读医疗保障法律法规与政策规定，强化经办机构、定点医药机构、参保单位和全体参保人员的法治意识，自觉维护医疗保障基金安全，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

二、下一步工作打算

（一）全面提升依法行政水平。切实履行法治建设第一责任人职责，执行重大决策合法性审查、行政规范性文件和重大行政合同合法性审核制度；落实行政执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核三项制度100%覆盖。

（二）加大基金监管力度。对职工门诊统筹费用过快增长、倒卖医保药品、分解收费等问题靶向查、重点查、深入查，坚决斩断违规链条。加强基金运行监测，包括基金支付比例、住院率、次均费用水平等，对指标异常的实施靶向稽查。

（三）强化医保智能监管系统建设。试点上线医保智能场景监控系统，综合运用大数据、生物识别、知识图谱等智能技术，从诊疗行为的真实性、合理必要性等进行全方位、全过程综合分析，实现达到规范医疗服务行为，保障医保基金高质量运行的目的。