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关于印发《胶州市工伤保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知

  • 制发机关:
  • 发布日期:2009-10-26
  • 文件字号:
  • 成文日期:2009-10-26

各有关单位:
    现将《胶州市工伤保险定点医疗机构管理暂行办法》印发给你们,望认真贯彻执行。
                                           二○○九年十月十五日

胶州市工伤保险定点医疗机构管理暂行办法

    第一条  为了加强和规范工伤保险医疗、工伤康复和辅助器具配置机构(以下简称定点医疗机构)管理,根据《工伤保险条例》、劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[2007]7号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。
    第二条  本办法所称的定点医疗机构,是指经市劳动保障行政部门审核合格,获得定点医疗机构资格,并与市工伤保险经办机构签订服务协议,为工伤职工提供服务的医疗、工伤康复和辅助器具配置机构。
    第三条  定点医疗机构审查和确定原则:满足工伤职工的诊断、医疗服务需要;方便工伤职工就医并便于管理;发挥医疗卫生服务机构的作用,提高医疗卫生资源的利用效率;规范医疗行为,保证工伤保险基金合理使用。
第四条  市劳动保障行政部门负责定点医疗机构的管理工作。市工伤保险经办机构负责与取得定点医疗机构资格的医疗机构签订服务协议,并监督检查协议履行情况。
    第五条  定点医疗机构必须具备以下基本条件:
    (一)经卫生及中医药行政管理部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政管理部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;
    (二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;
    (三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
    (四)遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;
    (五)遵守工伤保险的法律、法规和政策规定;
    第六条  定点医疗机构申请定点资格应提供以下材料:
    (一)工伤保险定点医疗机构申请书;
    (二)执业许可证副本;
    (三)大型医疗仪器设备清单及许可证;
    (四)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量材料(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可证明承担工伤保险服务的能力的相关证明材料;
    (五)符合医疗服务机构评审标准的证明材料;
    (六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
    (七)劳动保障行政部门规定的其他材料。
    第七条  市劳动保障行政部门对医疗、工伤康复、辅助器具配置机构的申请以及提供的申请材料进行审查。经市劳动保障行政部门审核合格的发给定点医疗机构资格证书。
    第八条  工伤保险经办机构与取得定点医疗机构资格的医疗服务机构在公开、公正、平等协商的基础上签订服务协议。协议需明确双方的责任、权利和义务,协议有效期为1年。协议内容主要包括服务对象、服务范围、服务质量、医疗费用管理办法以及医疗费用审核与控制等。
    定点医疗机构由市劳动保障行政部门统一向社会公布。
    第九条  定点医疗机构应当于服务协议期满前30日内向工伤保险经办机构提出书面续签申请,签订新的服务协议。未续签新的服务协议的,定点医疗机构不得继续从事工伤保险定点业务。
第十条  市劳动保障行政部门会同有关部门加强对定点医疗机构服务、管理情况的监督检查,定期听取工伤职工、医疗机构、辅助器具配置机构以及社会各界对改进工伤保险工作的意见。
第十一条  市劳动保障局会同有关部门每年对定点医疗机构进行年审,具体年审时间以市劳动保障部门的通知为准。定点医疗机构应当按照要求及时参加年审,对未参加年审或年审不合格的,暂缓续签《服务协议》,限期整改;整改后仍不合格的,取消其定点资格。  
    第十二条  工伤保险经办机构要依据协议加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查,按照工伤保险有关规定和协议约定,及时支付工伤职工发生的医疗费用;建立健全工伤保险医疗费用管理制度和各类台账,做好费用的统计分析;定期听取定点医疗机构对改进工作的意见;协调定点医疗机构与用人单位以及工伤职工有关工伤保险医疗服务的事宜。
    第十三条  定点医疗机构负责本市行政区域内用人单位工伤职工的医疗救治。除急诊和急救外,工伤职工应在定点医疗机构范围内选择就医。
    定点医疗机构要明确专门管理机构并配备专(兼)职人员,建立健全内部管理制度,做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训;严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;按照协议约定作好工伤医疗费用管理,并按时提交工伤职工费用结算清单;配合劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定机构,及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。
    第十四条  对于工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用,未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他不符合工伤保险有关规定的费用等,工伤保险基金不予支付。
    工伤职工在定点医疗机构就医发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》处理。
第十五条  有下列情形之一的,工伤保险经办机构和定点医疗机构可以终止工伤保险定点医疗服务协议:
(一)协议期满,其中一方提出终止协议的;
(二)定点医疗机构自愿解除工伤保险定点医疗服务协议的;
    (三)协议执行期间,一方违反协议,经协商双方不能达成一致意见的。
第十六条  定点医疗机构有下列情形之一的,市劳动保障行政部门可以取消其定点医疗机构资格,工伤保险经办机构可以终止工伤保险定点医疗服务协议:
    (一)弄虚作假、提供不实材料,骗取定点医疗机构资格的;
    (二)定点医疗机构合并、注销、解散的;
    (三)挂名就医、伪造病历、住院病历与住院医疗费明细不符;违反规定将不符合规定的诊疗项目和药品列入统筹基金支付医疗费范围;推诿工伤职工就医,不能保证工伤职工必须的检查、医疗和用药;违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费等情节严重,造成不良后果的;
    (四)其他违反工伤保险法规政策规定的。
第十七条  被取消定点资格的工伤保险定点医疗机构,一年内不得再申请工伤保险定点医疗机构资格。
第十八条  定点医疗机构实行挂牌管理。定点医疗机构资格证书和标牌由市劳动保障行政部门统一制作。
    第十九条  本办法自下发之日起执行。
    第二十条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

附件:胶州市工伤保险定点医疗机构申请书.doc